年齢	20歳未満 20歳以上 30歳以上 40歳以上 50歳以上 60歳以上 70歳以上
年収	万円
他社様のご利用状況 ※1	万円

※1　消費者金融会社、信販会社、銀行等での借入金額の合計。但し、自動車ローン・住宅ローンを除く

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