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ご確認同意事項」をお読みになり「お申し込み人様について」「お住まいについて」をご記入ください。

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・私の借入希望額は50万円以内です。
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■お名前ヨミガナ (性) (名) ※全角
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■性 別 男性 女性

お住まいについて

1.自宅住所
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2.世帯主
3.住居区分
4.住居負担額  (月)
 ※家賃、または住宅ローンの毎月お支払額
5.入居年月
6.自宅電話番号 半角数字のみ
 
例)075-999-9999
7.携帯電話番号 半角数字のみ
 
例)090-9999-9999
8.ご結婚 独身 既婚

お勤め先について

※主婦の場合はご主人様の内容についてご入力下さい

1.お勤めの方   本人  ご主人
2.会社名 全角
3.会社の事業内容
 例)コンピュータ製造業、印刷業など
4.お客様の仕事内容
  例)会社の中でお客様が実際にされているお仕事内容です。
5.部署名
6.お勤め先住所 全角
7.会社電話番号
  例)075-999-9999
8.雇用形態  
9.就業形態  
10.会社規模  
11.保険証区分  
12.入社年月
13.税込年収 万円
14.給料日  毎月
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他社のご利用について

※ここでの他社は消費者金融会社のことであり、銀行、信販、クレジットカード等は含みません。

1.他社での利用(消費者金融) 無い 
ある  件  
残高   万円
2.借り入れご希望額  万円
例)10 ※半角数字
3.当社は何をご覧になってお知りになりましたか?
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4.借入について家族の了解はございますか?
その他の場合記入して下さい。  
5.ご利用目的
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3.預金種別   普通(総合)  当座
3.口座番号
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審査結果の通知方法について

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電話を希望 連絡方法
[連絡手段はお電話又はEメールにてご返信させていただきます。]
連絡日時 時頃
当社の営業時間(月〜金曜日 9:30〜18:00)内でお願いします。
2.ご連絡先
  E-メールアドレス
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